مورد اول:  درد فراوان

در ساعت 5:30 بعدازظهر روز یکشنبه خانمی 55 ساله با درد شدید شکمی در بیمارستان پذیرش شد. او مورد معاینه قرار گرفت. هیچ تخت خالی در بخش بیماری های حاد موجود نبود و این خانم در بخش گوش و حلق و بینی بستری شد. قرار گرفتن بیماران در تخت های خالی زمانی که تخت خالی در بخش بیماری های حاد موجود نبود، کار رایجی بود.

در ساعت 7 بعدازظهر در بخش سالمندان تغییر شیفت انجام شد و کارکنان شیفت جدید شامل پرستار مامور، که تا به حال در این بیمارستان کار نکرده بود می شد.

در ساعت 8:30 بعدازظهر، پزشک مسئول، دکتر C ، که با تعداد زیادی از بیماران پراکنده در بخش های مختلف بیمارستان سر و کار داشت، خانم الف را برای اولین بار معاینه کرد. او هنوز از درد شدید رنج می برد و دکتر C نسخه دیامورفین 25mg ( یک مسکن مخدردار قوی ) برایش تجویز کرد و خواست که بیمار دارو را به صورت تزریقی دریافت کند. سپس او بخش را ترک کرده و از پرستاران درخواست کرد که به خانم A توجه بیشتر داشته باشتند.

پرستار و پرستار مامور نت های بیمار را چک کردند و زمانی که شروع به آماده سازی 25mg دیامورفین برای خانم A کردند، دریافتند که تنها آمپول 10 mg  در کمد داروی بخش موجود است. از پرستار مامور خواستند که به بخش ها رفته و 15 mg دیگر دیامورفین قرض بگیرد. پرستار دو آمپول 10mg قرض گرفت، هر کدام از یک بخش. در هیچ یک از بخش ها از پرستار مامور برای امضاء درخواستی نشد. دیامورفین آماده شد و خانم A دیامورفین دریافت کرد، و این موضوع در نت بیمار نوشته شد.

30دقیقه بعد خانم A به سرعت دچار حالت تهوع شد، رنگش پرید و خواب آلود شد. پس از مدت زمان کوتاهی دکتر C برای چک کردن بیمار به بخش بازگشت. او چارت خانم A   را چک کرد و سریعا" دریافت که خانم A به جای 2.5 mg دیامورفین 25mg  دیامورفین دریافت کرده است. دکتر C با داروخانه بیمارستان تماس گرفت و موضوع را تعریف کرد. مدیر داروخانه یک آنتی دوت به بخش بیمارستان و برای خانم A تجویز کرد.

حال موارد زیر را در نظر بگیرید:

• پس از این شما چه می کردید؟
• به نظر شما دلیل وقوع این حادثه چیست؟
• چگونه شما ریسک این اتفاقات را به حداقل می رساندید؟

بازخورد:

• اگر جای پرستار مامور بودید،چگونه این تجربه را توصیف می کردید؟
• هم اکنون چگونگی مدیریت این ماجرا را تصور کنید.
• آیا چنین اتفاقی ممکن است در محیط کار شما رخ دهد؟