مورد اول : تغییر فرهنگ ها

یک متخصص بهداشتی که در سایت تصادفات فعالیت می کرد یک دوز ( Nubain analgesia)  ( مسکن ) به بیماری داد. بیمار نیازمند دوز دیگری از دارو بود اما، تصادفا" ، Narcan ( که یک عامل بازگرداننده هوشیاری است) را دریافت کرد. پزشک متوجه اشتباه خود شد، او می دانست که این کار آسیبی به بیمار نمی رساند، و دوز صحیح Nubain را به بیمار داد.

پزشک این موضوع را مورد ملاحظه قرار داد که اگر اشتباه خود را گزارش کند ممکن است منجر به از کار بیکار شدن وی شود. او نگران این موضوع بود که یک نسخه اخطار در پرونده پرسنلی وی قرار گیرد و این قضیه منجر به تهدید شرایط کاری او شود.

بنابراین وی حادثه را گزارش نکرد و ادعا نمود نارکان Narcan)) ریخته و این موضوع دلیل ناپدید شدن دارو از جعبه دارویی می باشد.

حال موارد زیر را در نظر بگیرید:

• شما چه می کنید؟
• به نظر شما مطالب کلیدی و قابل ملاحظه در مثال بالا کدامند؟
• شما چه چیز را تغییر می دادید؟

بازخورد:

·     آیا می توانید موانعی که منجر به جلوگیری از گزارش دهی حوادث یا حوادث بخیر گذشته می شوند را نام ببرید؟

·     چگونه می توان این موانع را به حداقل رساند؟

·     در منطقه شما، پرسنل چگونه می توانند به گزارش دهی حوادث که مشخص کننده عملکرد ضعیف می باشد بپردازند؟