حوادث و خطاها کدامند؟

پتانسیل ایجاد خطا یک چالش دائمی برای ارائه خدمات بهداشتی ایمن و مناسب می یاشد. وقتی که مسائل رو به خطا پیش رود      ( به سمت ایجاد مشکل سوق یابد)، یا در بعضی از موارد از بعضی مسائل اجتناب شود، فرصتی بری بیماران، تیم ها و سازمانها برای شناسایی علت اتفاق می باشد و در اینجا نیازمند فعالیتی برای بهبود ایمنی بیمار هستیم.

وقتی درباره حوادث، خطاها و اتفاقات منجر به خطا صحبت می کنیم، منظورمان چیست؟

·     حادثه: اتفاق ناخواسته یا غیر قابل انتظار که منجر به آسیب به بیمار یا کارمند می شود، شامل مرگ، ناتوانی، جراحت، بیماری یا هرگونه آسیب دیگر می باشد.

·         خطا : اشتباه، لغزش یا تخلف که منجر به حادثه می شود.

·         حوادث به خیر گذشته : هر شرایطی که بتواند منجر به حادثه شده، اما حادثه ای ایجاد نکند.

ما تنها زمانی می توانیم بر روی پروسیجرها و عملیاتی که ایمنی بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد مداخله انجام دهیم که با همکارانمان برای شناسایی موراد زیر تعامل داشته باشیم:

·         چه اشتباهی رخ داده است؟

·         کجا این اتفاق افتاده است؟

·         چرا این اتفاق افتاده است؟

بازنگری و آنالیز حوادث و حوادث بخیر گذشته برای شناسایی علل لازم و ضروری است. این موضوع شامل ابزارهای بهبود کیفیت مانند تحلیل ریشه ای وقایع یا تحلیل حوادث خیلی برجسته ( مهم ) می باشد. در ابتدا که علل شناسایی شد  می توانیم برای کمینه سازی یا جلوگیری از وقوع مجدد این حادثه عمل کنیم.

ایمنی بیمار با این مسئله که چرا این اتفاق افتاده است به وسیله تشویق پرسنل و بیماران برای گزارش دهی و بازنگری حوادث سروکار دارد( مورد ملاحظه قرار می دهد). درک آن که چرا حادثه اتفاق افتاد به شما فرصت آن را می دهد تا روش ارائه مراقبت را تغییر دهد.

تاکید بر ایمنی می تواند منجر به ارتقای مدیریت ریسک در تیم ها شده و در اداره یک سازمان نیز کمک کننده ( یاری دهنده ) باشد.