مقدمه

تحقیقات انجام گرفته در استرالیا و آمریکا و انگلستان نشانگر این است که 10%   بستری بیمار در بیمارستان منجر به ایجاد آسیب به بیماران و پرسنل بیمارستان می شود. همچنین تخمین زده شده است که این حوادث آسیب رسان قابل پیشگیری می باشند. پیامد فیزیکی و روانی این حوادث برای بیماران، پرسنل و ارائه دهندگان مراقبت می تواند قابل توجه باشد. این حوادث ناگوار همچنین افزایش دهنده هزینته ای ارائه خدمات بوده روند ( فرآیند ) درمان رانیز با مشکلاتی مواجه می نماید و منجر به نارضایتی در بیمن بیماران و پرسنل خواهد شد.

حوادث بالینی و اتفاقاتی که نزدیک به حوادث ناگوار است، حتی جایی که هیچ آسیبی به بیمار نرسیده باشد، نیاز به عملکرد مناسب برای مدیریت ریسک و کاهش خطاها را برجسته می کند. اینجا فرصت ارزشمندی برای یادگیری از موانعی و اتفاقات منجر به حادثه برای جلوگیری از وقوع مجدد آن می باشد. گزارش دهی و یادگیری از حوادث و اتفاقات نزدیک به حادثه یکی از بخش های فرآیند مدیریت ریسک در سازمان است و منجر به ارتقای ایمنی بیماران، همراهان و پرسنل خواهد شد.